בקשה לגריעה מאזור רישום הגליל העליון

שם פרטי ושם משפחה של הילד/ה : (חובה)

מגדר: (חובה) זכר נקבה

תעודת זהות הילד/ה: (חובה)

שם פרטי: (הורה 1) (חובה)

שם משפחה (הורה 1): (חובה)

תעודת זהות (הורה 1) (חובה)

טלפון נייד (הורה 1): (חובה)

כתובת דוא"ל (הורה 1): (חובה)

שם פרטי (הורה 2):

שם משפחה (הורה 2):

תעודת זהות - הורה 2:

טלפון נייד (הורה 2):

כתובת דוא"ל (הורה 2):

אנו עוזבים את קיבוץ: (חובה)

אנו עוזבים את בית הספר / גן: (חובה)

תאריך העזיבה:: (חובה)

אנו מבקשים אישור גריעה בשל העתקת מקום מגורים ליישוב (חובה)

לכתובת מגורים: (חובה)

שם הרשות הקולטת: (חובה)

שם גן / בי"ס קולט: (חובה)

קוד מוסד של הגן / בי"ס קולט:

נא לצרף צילום תעודת הזהות עם ספח הילד/ה (חובה)

יש לצרף אישור משרד הפנים על שינוי כתובת/הסכם שכירות/אישור על רכישת נכס: (חובה)

אם ההורים גרושים/ פרודים/גרים בנפרד נא לצרף אישור בכתב יד שמאשרים את הגריעה הנ"ל - משני ההורים

אישור גריעה מההורה השני

חתימת ממלא/ת הטופס: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה לגריעה מאזור רישום הגליל העליון - עקב העתקת מגורים תשפ"ז