דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שם הילד/ה :
(חובה)
שדה חובה
מגדר:
(חובה)
שדה חובה
זכר
נקבה
תעודת זהות הילד/ה:
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי: (הורה 1)
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה (הורה 1):
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות -הורה 1
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי (הורה 2):
שם משפחה (הורה 2):
תעודת זהות - הורה 2:
אנו עוזבים את קיבוץ:
(חובה)
שדה חובה
אנו עוזבים את בית הספר / גן:
(חובה)
שדה חובה
תאריך העזיבה::
(חובה)
שדה חובה
אנו מבקשים אישור גריעה בשל העתקת מקום מגורים ליישוב
(חובה)
שדה חובה
שם מקום המגורים
לכתובת מגורים:
(חובה)
שדה חובה
שם הרשות הקולטת:
(חובה)
שדה חובה
שם גן / בי"ס קולט:
(חובה)
שדה חובה
דוא"ל / או מספר פקס (להחזרת תשובה):
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
נא לצרף צילום תעודת הזהות עם ספח הילד/ה
(חובה)
שדה חובה
אם ההורים גרושים/ פרודים/גרים בנפרד נא לצרף אישור בכתב יד שמאשרים את הגריעה הנ"ל - משני ההורים
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
אישור גריעה מההורה השני
חתימת ממלא/ת הטופס:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י