תושב/ת יקר/ה,

במהלך אירוע חירום, על מנת לאתר תושבים שנפגעו ולטובת מתן מענה בתחומים שונים, נודה על מילוי הטופס:
בברכה,
האגף לשרותים חבתיים, גליל עליון.
 
הריני מסכים/ה מרצוני החופשי למסור את פרטי האישיים לרבות שם מלא, מס' ת"ז, כתובת ומס' טל' נייד למועצה אזורית הגליל העליון. (חובה) שדה חובה

פרטי תושב/ת:

פרטים משפחתיים:

האם יש בעלי חיים ? (חובה) שדה חובה
האם יש בביתך תלמידים במערכת החינוך (בתי ספר וגנים)? (חובה) שדה חובה
האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת? (חובה) שדה חובה
האם יש לך צורך בתרופות מצילות חיים? (חובה) שדה חובה
קופת חולים: (חובה) שדה חובה

פרטים לגבי האירוע:

היכן שהית בעת האירוע? (חובה) שדה חובה
להערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים? (חובה) שדה חובה

פרטים נוספים:

מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך : (חובה) שדה חובה
האם יש לך דייר/ת משנה? (חובה) שדה חובה
ממלא הפניה: (חובה) שדה חובה
Browser not supported