דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
מועצה אזורית גליל עליון
חיפוש באתר
חפש
סגור
מועצה אזורית גליל עליון
חיפוש
פייסבוק
אינסטגרם
תפריט
דף הבית
רווחה
עוטף גליל- מענה טיפולי
עוטף גליל- מענה טיפולי
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שלום רב
,
היחידה הטיפולית של השירות הפסיכולוגי החינוכי המשלים מציעה מענה טיפולי לילדים, בני נוער והוריהם.
הטיפול ניתן על ידי פסיכולוגים/ות ומתקיים בגישה ממוקדת וקצרת מועד,
תוך התאמת המענה לצרכים ולמטרות העולים בפנייה
.
מילוי הטופס יסייע לנו להכיר בקצרה את סיבת הפנייה ולבחון את התאמת המענה.
לאחר קבלת הטופס תתקיים שיחה טלפונית קצרה לצורך בירור נוסף, בדיקת התאמה וזמינות
.
מילוי הטופס אינו מהווה אישור לקבלת טיפול
.
שם פרטי של הורה 1:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה של הורה 1:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות (של הורה 1):
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
סטטוס ההורה:
(חובה)
שדה חובה
גרוש/ה
פרוד/ה
נשוי/ה
רווק/ה
אחר
פירוט אפשרות אחרת
אם לא נשוי/ה (פרוד/ה, רווק/ה...)
פלאפון נייד הורה 2:
כתובת דוא"ל:
(חובה)
שדה חובה
יישוב:
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
איילת השחר - הרחבה
איילת השחר - קיבוץ ישן
ברעם
גדות
גונן - הרחבה
גונן - קיבוץ ישן
דן
דפנה
הגושרים - הרחבה
הגושרים - קיבוץ ישן
חולתה
יפתח - הרחבה
יפתח -קיבוץ ישן
יראון
כפר בלום - הרחבה
כפר בלום - קיבוץ ישן
כפר גלעדי
כפר הנשיא - הרחבה
כפר הנשיא - קיבוץ ישן
כפר סאלד
להבות הבשן - הרחבה
להבות הבשן - קיבוץ ישן
מחוץ ליישוב, ברחבי המועצה (מ.א הגליל העליון)
מחניים - הרחבה
מחניים - קיבוץ ישן
מלכיה - הרחבה
מלכיה - קיבוץ ישן
מנרה
מעיין ברוך - הרחבה
מעיין ברוך - קיבוץ ישן
משגב עם
נאות מרדכי
סאסא
עמיעד
עמיר
צבעון - הרחבה
צבעון - קיבוץ ישן
קדרים - הרחבה
קדרים - קיבוץ ישן
שדה נחמיה - הרחבה
שדה נחמיה - קיבוץ ישן
שמיר
שניר - קיבוץ ישן
שניר - הרחבה
האם פנית לטובת טיפול בילדך?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
אם כן אנא מלא/י את הסעיפים הבאים:
האם פנית לטובת טיפול בילדך:
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
שם הילד/ה:
גיל הילד/ה:
שם המסגרת החינוכית:
כיתה:
האם זכאי לשירותי חנוך מיוחד:
כן
לא
סיבת פניה: מה מביא אותך לפנות לטיפול בתקופה הזו?
(חובה)
שדה חובה
אנא תאר/י בכמה משפטים את הקושי או הנושא המרכזי שבעקבותיו את/ה פונים
(חובה)
שדה חובה
מתי התחיל הקושי?
בשבועות/חודשים האחרונים
במהלך השנה האחרונה
קיים כבר מספר שנים
אחר
פירוט אפשרות אחרת
כיצד הקושי משפיע כיום? (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת):
מצב ריגשי
יחסים במשפחה
קשרים חברתיים
תפקוד במסגרת החינוכית
שינה / אכילה
הימנעות או צמצום פעילויות
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם ישנה אבחנה נפשית?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
האם היו בעבר טיפולים רגשיים?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
במידה וימצא לנכון אשמח לקבל שירות ב:
(חובה)
שדה חובה
צפון העמק
דרום העמק
פגישה מקוונת / זום
הערות:
מחלקה
(חובה)
שדה חובה
שלח/י
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה