טופס פניה למיצוי זכויות מ.א הגליל העליון

 טופס הסכמה לקבלת שירות וויתור סודיות לצורך טיפול בפנייתך, למתן ייעוץ, סיוע וליווי, נדרש אישורך לחשיפת מידע אישי בפני אנשי צוות התוכנית ומיצוי הזכויות והעברתו לגורמי הטיפול הרלוונטיים לרבות למחלקה לשירותים חברתיים במקום מגוריך לפנייתך. המידע הנדרש לטיפול בפנייתך כולל כל מסמך / חוות דעת / אישור / דרישת תשלום/ מכתב נלווה וכיוצא באלה אשר נחוצים לטיפול בפנייתך. לפיכך הינך מתבקש/ת לאשר את הסכמתך על גבי טופס זה להעברת המידע הנדרש. בנוסף על האמור לעיל , יובהר כי הייעוץ שתקבל / י במסגרת הפרויקט, על ידי מי מטעם נציגי התוכנית לרבות שותפים ו/או עובדים ו/או מתנדבים , מהווה מענה ראשוני והכוונה בלבד ו אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או פיננסי ואף לא תחליף לייעוץ משפטי ו/או פיננסי והסתמכות על יי עוץ זה הינה באחריותך בלבד . בחתימתי מטה, אני מסכימ/ה ומאשר/ת את האמור לעיל.