אני החתום מטה מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל, התגלתה נזילה וכי היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי בגין נזילה בהתאם לכללי המים.