דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
פרטי הפונה:
נושא הפנייה:
(חובה)
שדה חובה
עדכון כתובת למשלוח דואר
אחר
פירוט אפשרות אחרת
מספר משלם:
(חובה)
שדה חובה
מספר נכס:
שם פרטי:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות:
(חובה)
שדה חובה
דואר אלקטרוני:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
כתובת הנכס - ישוב ומס' בית:
(חובה)
שדה חובה
תוכן הפניה:
(חובה)
שדה חובה
צרף קובץ:
(חובה)
שדה חובה
צרף קובץ:
צרף קובץ:
הנני מצהיר בזאת כי כל הפרטים דלעיל נכונים וכי החל מתאריך הנקוב אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
מחלקה
(חובה)
שדה חובה
שלח/י