כל מידע הקשור למצב הבריאות -תפקודי-נפשי של בני / ביתי / משפחתי. כמו כן אני מאשר/ת להעביר מידע בנוגע לטיפול/ אבחון שניתן למי מאיתנו, את תוצאותיו או כל מידע אחר הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבננו/בתנו הנ"ל. לשם כך, הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק. אם ההורים גרושים או פרודים נדרשת חתימת שני ההורים. ניתן למלא ולחתום על שני טפסים נפרדים.
 

אני מאשר/ת בזה שהוסבר לי במפורש על מה אני חותם/ת ,ולאיזה מטרות ישמש טופס זה.

Browser not supported