דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שם פרטי של התלמיד/ה:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה של התלמיד/ה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות של התלמיד/ה:
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה של התלמיד/ה:
(חובה)
שדה חובה
מסגרת לימודים:
(חובה)
שדה חובה
אנו הח"מ, הורי התלמיד/ה:
אנו הח"מ מאשרים לפסיכולוג/ית:
בחר/י
הילה שור
מוטי אטיאס
עידית שטיין
חנן גולדהאגן
עודד גרוס
ענבל אבירם
צרי נוריאל
רעות סיסו
קרן שולמן
מאי אביתר
נועה טייכר
נעה רוזנבליט
חן מעוז
דניאל רוזן
אביה בן דויד
נועה פלוטקין
אלה בן נון
גל קלמר
הודא נדים
בדיקה א.ש בינה
להעביר ביניהם מידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבננו/ בתנו הנ"ל. לשם כך, הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק. אם ההורים גרושים או פרודים נדרשת חתימת שני ההורים. ניתן למלא ולחתום על שני טפסים נפרדים:
שם ההורה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות של ההורה:
(חובה)
שדה חובה
מספר פלאפון של ההורה:
(חובה)
שדה חובה
חתימת ההורה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
הערות:
שלח/י