שאלון למחנך/ת לאבחון לקויי למידה דידקטי/פסיכולוגי

שאלון ביה"ס לאבחון לקויי למידה דידקטי/פסיכולוגי

ימולא ע"י הצוות החינוכי שימונה ע"י מנהל ביה"ס.

א. פרטי התלמיד:

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

מין: (חובה) זכר נקבה

תעודת זהות (של התלמיד/ה): (חובה)

תאריך לידה: (חובה)

תאריך עליה:

ארץ לידה: (חובה)

שם בית הספר: (חובה)

כתובת בית הספר: (חובה)

מחוז: (חובה)

טלפון בבית הספר: (חובה)

כיתה: (חובה)

מגמה: (חובה)

הרשות המקומית אליה משתייך ביה"ס: (חובה)

שם היועץ: (אם ישנו טלפון, נא לציין זאת) (חובה)

שם המחנך/ת: (אם ישנו טלפון, נא לציין זאת) (חובה)

שם ממלא הטופס: (אם ישנו טלפון, נא לציין זאת) (חובה)

סיבת ההפניה לאבחון: (חובה)

ב. אבחונים:

פרט את סוגי האבחונים שהתלמיד/ה עבר/ה:

אבחון פסיכולוגי:

נא לצרף דו"ח - אבחון פסיכולוגי:

הגורם המאבחן -אבחון פסיכולוגי:

תאריך האבחון הפסיכולוגי:

ממצאים והמלצות - אבחון פסיכולוגי:

אבחון דידקטי:

נא לצרף דו"ח - אבחון דידקטי:

הגורם המאבחן - אבחון דידקטי:

תאריך האבחון הדידקטי:

ממצאים והמלצות - אבחון דידקטי:

אבחון רב תחומי פסיכולוגי:

נא לצרף דו"ח - אבחון רב תחומי פסיכולוגי.

הגורם המאבחן - אבחון רב תחומי:

תאריך האבחון רב תחומי פסיכולוגי:

ממצאים והמלצות - אבחון רב תחומי פסיכולוגי:

אחר:

נא לצרף דו"ח:

הגורם המאבחן

תאריך האבחון:

ממצאים והמלצות:

ג. טיפולים:

פרט את סוגי הטיפולים שהתלמיד קיבל בתחומים השונים – בביה"ס ומחוצה לו:

טיפול פסיכולוגי: ( הגורם המטפל ומשך הטיפול)

תאריך התחלת הטיפול הפסיכולוגי:

השפעת הטיפול הפסיכולוגי – האם חל שיפור:

הוראה מתקנת: (נא לציין את סוג ההוראה - גורם המטפל ומשך זמן הטיפול)

תאריך התחלת הטיפול של ההוראה המתקנת:

השפעת הטיפול של ההוראה המתקנת – האם חל שיפור:

טיפולים רפואיים: (נא לציין את סוג הטיפול: ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, תרפיה באמנות)

גורם המטפל ומשך זמן הטיפול: (טיפולים רפואיים)

תאריך התחלת הטיפול: (טיפולים רפואיים)

השפעת הטיפול (טיפולים רפואיים) – האם חל שיפור:

אחר: (נא לציין את סוג הטיפול, משך הזמן וגורם המטפל)

תאריך התחלת הטיפול הנוסף:

השפעת הטיפול (הטיפול הנוסף) – האם חל שיפור:

ד. התאמות בדרכי ההבחנות שניתנו עד כה:

ההתאמות:

מקצועות הלימוד:

מתי ניתנו?

מידת ההשפעה (מה עזר/לא עזר?)

ה. תפקוד לימודי:

1 .ציין/י ציוניו במקצועות השונים במחצית האחרונה: (נא לצרף תעודה) (חובה)

עברית: (רמת לימוד וציון)

מתמטיקה: (רמת לימוד וציון)

הנדסה: (רמת לימוד וציון)

אנגלית: (רמת לימוד וציון)

שפה זרה נוספת: (רמת לימוד וציון)

תנ"ך: (רמת לימוד וציון)

היסטוריה: (רמת לימוד וציון)

חינוך גופני: (רמת לימוד וציון)

גיאוגרפיה: (רמת לימוד וציון)

אחר: (נא לציין את סוג המקצוע, רמת לימוד וציון)

2 .האם יש שינוי משמעותי בין ציוניו/ה בשנה הנוכחית לבין ציוניו/ה בעבר? פרט/י וציין סיבות: (חובה)

3 .הערך/י את תפקוד התלמיד/ה, תוך התייחסות לפרוט בתחומים הבאים.

הבעה:

הבעה בע"פ – יש להתייחס לאוצר מילים, רהיטות, מורכבות המשפט, שטף, ארגון החשיבה, יכולת התלמיד/ה לבטא את מחשבותיו/ה ורעיונותיו/ה: (חובה) 1. קושי במידה מועטה 2. קושי במידה 3. בינוני 4. קושי במידה רבה 5. קושי במידה רבה מאוד

כתיבה:

מתמטיקה:

גיאומטריה:

שליטה בחומר הנלמד: (גיאומטריה) (חובה) 1. קושי במידה מועטה 2. קושי במידה 3. בינוני 4. קושי במידה רבה 5. קושי במידה רבה מאוד

אנגלית:

שפה זרה נוספת:

צייו/י את השפה הנוספת:

ו. תפקוד התנהגותי, רגשי וחברתי. באיזו מידה קיימות התופעות הבאות:

ז. תפקוד חברתי: יחסים חברתיים בין אישיים

1 .תאר את יחסיו/ה עם קבוצת הגיל:

(1) א. עמדה של מנהיג/ה, מעורה מאוד בחברה: (חובה)

(1) ב. מעורה בחברה ומקובל עליהם במידה ניכרת: (חובה)

(1) ג. בעל/ת עמדה חברתית משביעת רצון: (חובה)

(1) ד. מקיים/ת יחסים חברתיים קלושים. (חובה)

(1) ה. מתבודד/ת: (חובה)

(1) ו. דחוי/ה: (חובה)

(1) ז. אחר:

2 .נסה/י לאפיין את קבוצת ההשתייכות החברתית של התלמיד/ה) בני גיל, בני מין וכד' (צורת ההשתייכות) אקטיבי/ת, תלותי/ת, שולט/ת, נשלט/ת וכד'.. (חובה)

3 תאר/י את יחסו/ה לסמכות: תלותי/ת / מחפש/ת אהדה במידה מופרזת / מחפש/ת אהדה / תקין/ה / מסויג/ת / עוין/ת. (חובה)

ח. ביקור סדיר בביה"ס:

האם מגיע/ה באופן סדיר? (חובה) כן לא

פרט/י: (הגעה באופן סדיר)

באיזו מידה נעדר/ת משיעורים מקצועיים?

שם המקצוע: (חובה)

ט. המשפחה:

תאר/י את אופי הקשר בין הילד/ה להורים: (שיתוף / תמיכה / מודעות ההורים לקשיים של התלמיד/ה) (חובה)

תאר/י את אופי הקשר של המשפחה עם ביה"ס: (ביוזמת מי?/ מידת שיתוף הפעולה / תדירות הקשר) (חובה)

סיכום:

א. עמדת הצוות החינוכי לגביי התפקוד הלימודי:

3 מהם התנאים הנדרשים על מנת שיוכל/ תוכל לעמוד בדרישות הלימודיות, במבחנים ובעבודות? (שיחות אישיות, הוראה מתקנת, עבודה מובנת, חיזוקים, התאמות ועוד...): (חובה)

ב. עמדת פסיכולוג/ית ביה"ס: (במידה ויש פסיכולוג/ית לביה"ס)

ליועץ/ת בית ספר:

שם היועץ/ת:

הערות נוספות בהתאם לשיקול דעתך והיכרותך עם התלמיד/ה:

למנהל/ת ביה"ס:

שם המנהל/ת: (חובה)