טופס תלונה - למבקרת המועצה וממונה על תלונות הציבור

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

שם פרטי:

שם משפחה:

כתובת דוא"ל:

טלפון נייד:

טלפון נוסף:

פרטי הנילון (האדם עליו מתלוננים):

שם + שם משפחה:

מחלקה:

תפקיד:

פרטי התלונה:

צרף/י מסמכים אם אפשר:

האם בוצעו פניות לגורמים האחראים לנושא במועצה או בשלוחותיה: (חובה) כן לא

פרט/י: (אם בוצעו פניות לגורמים אחרים)

האם הנושא נדון בבית משפט: (חובה) כן לא

פרט/י: (אם הנושא נדון בבית משפט)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום