דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
. אני הח"מ: (שם פרטי)
(חובה)
שדה חובה
. אני הח"מ: (שם משפחה)
(חובה)
שדה חובה
מספר תעודת זהות:
(חובה)
שדה חובה
ממלא/ת כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי, עבור:
(חובה)
שדה חובה
שם הילד/ה
תעודת זהות הילד/ה
שם הילד/ה
תעודת זהות הילד/ה
שם הילד/ה
תעודת זהות הילד/ה
שם הילד/ה
תעודת זהות הילד/ה
שם הילד/ה
תעודת זהות הילד/ה
אני מצהיר כי כתובת מגורי הינה:
(חובה)
שדה חובה
נא לצרף צילום תעודת זהות עדכני וספח עם כתובת תואמת
(חובה)
שדה חובה
נא לסמן בסעיף המתאים:
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת:
(חובה)
שדה חובה
א. הנני האפוטרופוס החוקי והבלעדי של הקטין/ים והאחראי הבלעדי על חינוכו/ם. חובה לצרף פסק דין עדכני ו/או תעודת לידה רשמית מטעם משרד הפנים ו/או הצהרת ההורה העצמאי מאומתת כדין ע"י עו"ד.
ב. ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/ ביטול הרישום/ ההעברה ולקבל את הסכמתו.
ג. הנני אפוטרופוס החוקי של הקטין/ים ואחראי/ת לחינוכו/ם במשותף
אם סימנת את סעיף ג:
שם ההורה השני/יה:
מספר זהות ההורה השני/יה:
כתובת ההורה השני/יה:
יש לצרף צילום תעודת זהות וחתימת ההורה השני על גביו או מכתב חתום על ידו המאשר את הסכמתו.
לתשומת ליבכם: * יש לצרף צילום תעודות זהות וספחים פתוחים של שני ההורים עם כתובת מעודכנת התואמת את הכתובת בכתב ההצהרה. * כתב ההצהרה חייב להיות תקף למועד הרישום.
הנני מצהיר/ה כי אמסור כל מסמך הנמצא ברשותי לבקשת העירייה לצורך טיפול בבקשה. 5.הנני מצהיר/ה, כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל את הבקשה. 6.הנני מתחייב/ת להודיע למרכז שירות חינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית המועצה לבטל את הבקשה.
תאריך:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י