דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
פרטי המשתתף/ת
שם פרטי + משפחה:
(חובה)
שדה חובה
ענף הספורט:
(חובה)
שדה חובה
התעמלות
טריאתלון
כדורגל בנות
כדור מים
כדורסל
רוגבי
שחייה
שחייה צורנית
שם הקבוצה:
(חובה)
שדה חובה
שם המאמן/ת
(חובה)
שדה חובה
פרטי ממלא הטופס
שם פרטי + משפחה:
(חובה)
שדה חובה
דואר אלקטרוני:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
פרטי בקשת ביטול הפעילות ידוע לי כי : 1. תאריכי ביטול פעילות כפופים לתקנון הפעילות המופיע באתר העמותה ובתוכנת הרישום. 2.המשתתף יחויב על כל חודש ההודעה , וההחזר יבוצע מהחודש הבא. 3. במידה וקיים חוב למשתתף יקוזז החוב מסכום ההחזר. 4. ההחזר יבוצע באמצעי התשלום שבו בוצע החיוב.
סיבת ביטול פעילות המשתתף:
(חובה)
שדה חובה
תאריך מילוי בקשת הביטול:
(חובה)
שדה חובה
תאריך סיום הפעילות:
(חובה)
שדה חובה
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י