דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
פרטי המבקש (מי שמחזיק בדירה) לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה), התשנ"ג 1993
תקנה 7 קובעת כי "נזקק/ת" הוא/היא:
מחזיק שנגרמו לו הוצאות חריגות גבוהות במיוחד בשל אחד מאלה -
1. טיפול רפואי חד פעמי או מתמשך של המבקש/ת או בן/בת משפחתו./ה
2. אירוע אשר הביא להרעה משמעותית בלתי צפויה במצבו/ה החומרי.
יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות
, בקשות ללא אישורים מתאימים לא יטופלו.
שם פרטי:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות:
(חובה)
שדה חובה
שם הורה 1:
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה:
(חובה)
שדה חובה
מין
(חובה)
שדה חובה
זכר
נקבה
מצב משפחתי:
(חובה)
שדה חובה
רווק/ה
נשוי/אה
גרוש/ה
אלמן/ה
פרוד/ה
מקום מגורים:
מחוץ ליישוב, ברחבי המועצה (מ.א הגליל העליון)
איילת השחר - הרחבה
איילת השחר - קיבוץ ישן
ברעם
בתוך המועצה (לעובדי מועצה בלבד)
גדות
גונן - הרחבה
גונן - קיבוץ ישן
דן
דפנה
הגושרים - הרחבה
הגושרים - קיבוץ ישן
חולתה
יפתח - הרחבה
יפתח -קיבוץ ישן
יראון
כפר בלום - הרחבה
כפר בלום - קיבוץ ישן
כפר גלעדי
כפר הנשיא - הרחבה
כפר הנשיא - קיבוץ ישן
כפר סאלד
להבות הבשן - הרחבה
להבות הבשן - קיבוץ ישן
מחניים - הרחבה
מחניים - קיבוץ ישן
מלכיה - הרחבה
מלכיה - קיבוץ ישן
מנרה
מעיין ברוך - הרחבה
מעיין ברוך - קיבוץ ישן
משגב עם
נאות מרדכי
סאסא
עמיעד
עמיר
צבעון - הרחבה
צבעון - קיבוץ ישן
קדרים - הרחבה
קדרים - קיבוץ ישן
שדה נחמיה - הרחבה
שדה נחמיה - קיבוץ ישן
שמיר
שניר - קיבוץ ישן
שניר - הרחבה
תיאור מספר ישובים
מגרש / בית:
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
אם כן, כתובתה:
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
טלפון בבית:
1. מצב כלכלי (שכיר/ה / עצמאי/ת יש למלא טבלאות א ו- ב' להלן. נא לסמן במשבצת המתאימה לפי בחירתך:
(חובה)
שדה חובה
מבקש/ת שההכנסה החודשית הממוצעת תחושב לפי חודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר של שנת הכספים הקודמת.
מבקש/ת שההכנסה החודשית הממוצעת תחושב לפי חודשים ינואר עד דצמבר של שנת הכספים הקודמת.
(א) הצהרה על המחזיק/ה והמתגוררים איתו/ה בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר או בחודשים ינואר עד דצמבר, לפי הבחירה שצוינה בסעיף 1.
שכיר/ה – יצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר לשנת הכספים הקודמת, או לחודשים ינואר עד דצמבר לשנת הכספים הקודמת, או טופס 106 לפי הבחירה שצוינה בסעיף 1.
עצמאי/ת- ת/יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו/ה:
מי שאינו/ה עובד/ת – ת/יצרף אישור מביטוח לאומי על היותו/ה במעמד לא עובד/ת:
פרטי משפחה שגרים עימו/ה:
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
קרבה
שם משפחה
שם פרטי
תעודת זהות
העיסוק
מקום עבודה / לימודים
הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
(ב) מקורות הכנסה נוספים של המינויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר או לחודשים ינואר עד דצמבר, לפי בחירה שצוינה בסעיף 1.
1. ביטוח לאומי
2. מענק אזרח ותיק
3. פנסיה ממקום עבודה
4. קצבת שארים
5. קצבת נכות
6. שכר דירה
7. מלגות
8. תמיכת צה"ל
9. קצבת תשלומים מחו"ל
10. פיצויים
11. הבטחת הכנסה
12. השלמת הכנסה
13. תמיכות
אחר
פירוט אפשרות אחרת
נא לצרף את המסמכים להכנסה נוספת (לפי מה שמולא בטבלה למעלה):
צירוף קובץ להכנסה נוספת:
צירוף קובץ להכנסה נוספת:
צירוף קובץ להכנסה נוספת:
צירוף קובץ להכנסה נוספת:
הריני מבקש/ת לקבל הנחה מתשלום ארנונה, מהנימוקים הבאים:
(חובה)
שדה חובה
אני אני מצהיר/ה בזאת:
הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, מדויקים ומלאים.
ידוע לי כי במידה ולא אשלם את יתרת הארנונה ההנחה תבוטל.
ידוע לי שאם יימצא שמסרתי פרטים שאינם נכונים או אינם מלאים או אינם מדויקים, תבוטל ההנחה שאושרה,
ואדרש לשלם את כל המגיע ממני רטרואקטיבית ממועד מתן ההנחה בתוספת ריבית והפרשי הצמדה כחוק.
תאריך:
חתימה:
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
מחלקה:
(חובה)
שדה חובה
שלח/י