פרטי המבקש (מי שמחזיק בדירה) לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה), התשנ"ג 1993
תקנה 7 קובעת כי "נזקק/ת" הוא/היא:
מחזיק שנגרמו לו הוצאות חריגות גבוהות במיוחד בשל אחד מאלה -
1. טיפול רפואי חד פעמי או מתמשך של המבקש/ת או בן/בת  משפחתו./ה
2. אירוע אשר הביא להרעה משמעותית בלתי צפויה במצבו/ה החומרי.
יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות, בקשות ללא אישורים מתאימים לא יטופלו.
 

מין (חובה) שדה חובה

מצב משפחתי: (חובה) שדה חובה

 

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? (חובה) שדה חובה

 
1. מצב כלכלי (שכיר/ה / עצמאי/ת יש למלא טבלאות א ו- ב' להלן. נא לסמן במשבצת המתאימה לפי בחירתך: (חובה) שדה חובה

(א) הצהרה על המחזיק/ה והמתגוררים איתו/ה בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר או בחודשים ינואר עד דצמבר, לפי הבחירה שצוינה בסעיף 1.

פרטי משפחה שגרים עימו/ה:
קרבהשם משפחהשם פרטיתעודת זהותהעיסוקמקום עבודה / לימודיםהכנסה חודשית ברוטו ממוצעת
(ב) מקורות הכנסה נוספים של המינויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר או לחודשים ינואר עד דצמבר, לפי בחירה שצוינה בסעיף 1.

נא לצרף את המסמכים להכנסה נוספת (לפי מה שמולא בטבלה למעלה):

 
 אני             אני מצהיר/ה בזאת:
  • הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, מדויקים ומלאים.
  • ידוע לי כי במידה ולא אשלם את יתרת הארנונה ההנחה תבוטל.
  • ידוע לי שאם יימצא שמסרתי פרטים שאינם נכונים או אינם מלאים או אינם מדויקים, תבוטל ההנחה שאושרה,
ואדרש לשלם את כל המגיע ממני רטרואקטיבית ממועד מתן ההנחה בתוספת ריבית והפרשי הצמדה כחוק.
 
Browser not supported