דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שם פרטי של הילד/ה:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה של הילד/ה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות של הילד/ה:
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה:
(חובה)
שדה חובה
מין
(חובה)
שדה חובה
זכר
נקבה
בית ספר:
(חובה)
שדה חובה
מקום מגורים:
(חובה)
שדה חובה
שם הורה 1:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד (הורה 1):
(חובה)
שדה חובה
הורה 2:
טלפון נייד (הורה 2):
פרטי משלמים:
1. שם + שם משפחה המשלם/ת:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות של המשלם/ת:
(חובה)
שדה חובה
הערות:
התחייבות לתשלום:
הריני מתחייב/ת לשלם באמצעות מחלקת הגבייה של מ.א. הגליל העליון עבור השירותים אותם משפחתי מקבלת מהשירות הפסיכולוגי של מ.א. הגליל העליון. ידוע לי כי חישוב החיובים יעשה בסוף כל חודש על ידי מחלקת הגבייה, ולפי הדיווח המתקבל מהפסיכולוג/ית המטפלים. ידוע לי כי באחריותי לפנות למחלקת הגביה בכל חודש וכי עיכוב בתשלום עלול לגרור ריבית פיגורים.
מעוניין/ת בהתערבות:
(חובה)
שדה חובה
1. טיפול מומחה: 299 ש"ח.
2. טיפול מתמחה 266 ש"ח.
3. אבחון פסיכודידקטי 3588 ש"ח.
4. פרוייקט בשביל ההורות 500 ש"ח.
5. אבחון הפרעות תקשורת 4,500 ₪
אחר
פירוט אפשרות אחרת
אם קיים פרטי תשלום בגביה (מתשלומים אחרים), האם מעוניין/ת לחייב על אותם פרטי תשלום?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
אחר
פירוט אפשרות אחרת
שם הפסיכולג/ית המטפל/ת:
(חובה)
שדה חובה
הילה שור
מוטי אטיאס
עידית שטיין
חנן גולדהאגן
עודד גרוס
ענבל אבירם
צרי נוריאל
רעות סיסו
גל קלמר
קרן שולמן
מאי אביתר
נועה טייכר
אביה בן דויד
חן מעוז
הודא נדים
דניאל רוזן
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י