מין (חובה) שדה חובה

פרטי משלמים:

התחייבות לתשלום:

הריני מתחייב/ת לשלם באמצעות מחלקת הגבייה של מ.א. הגליל העליון עבור השירותים אותם משפחתי מקבלת מהשירות הפסיכולוגי של מ.א. הגליל העליון. ידוע לי כי חישוב החיובים יעשה בסוף כל חודש על ידי מחלקת הגבייה, ולפי הדיווח המתקבל מהפסיכולוג/ית המטפלים. ידוע לי כי באחריותי לפנות למחלקת הגביה בכל חודש וכי עיכוב בתשלום עלול לגרור ריבית פיגורים.

מעוניין/ת בהתערבות: (חובה) שדה חובה
אם קיים פרטי תשלום בגביה (מתשלומים אחרים), האם מעוניין/ת לחייב על אותם פרטי תשלום? (חובה) שדה חובה
נוהל ביטולים והסדרי תשלום להורים
  1. ביטול טיפול עד 24 שעות לפני הפגישה
    אם תודיעו על ביטול לפחות 24 שעות לפני מועד הפגישה, לא תחויבו בתשלום עבור הפגישה, והפגישה לא תיחשב כחלק ממכסת המפגשים שלכם.
  2. ביטול טיפול פחות מ-24 שעות לפני הפגישה
    אם תודיעו על ביטול פחות מ-24 שעות לפני מועד הפגישה, תחויבו במלוא עלות הפגישה, והפגישה תיחשב כחלק ממכסת המפגשים שלכם.
  3. הסדרי תשלום
    התשלום עבור השירותים מתבצע בהתאם להסדר שנקבע ביניכם לבין השירות הפסיכולוגי המורחב. התשלום מבוצע באחריות הלקוח אל מול מחלקת הגבייה של המועצה.
אנא אשר/י: (חובה) שדה חובה
Browser not supported
* אחרי שליחת הטופס תישלח הודעת SMS לנוהל ביטולים והסדרי תשלום.