מעוניין בהמשך טיפול או טיפול חדש: (חובה) שדה חובה
והנני מצהיר/ה בזאת כדלקמן: (חובה) שדה חובה

סה"כ הכנסותיי והכנסות בני ביתי לחודש הינן:

מספר נפשות במשק בית:

האם יש ברשותי רכב מנועי:

האם יש ברשותי נכס דלא ניידי: (נכס שאינו נייד)

 

 

התחייבות לשמירה על הנהלים בלשכה לשירותים חברתיים:

 

מתחייב לשמור על הנהלים באגף, לא לנהוג באלימות, וידוע לי כי אם לא אעמוד בהתחייבותי, אהיה צפוי להרחקה לתקופה שתקבע ע"י מנהלת האגף.

Browser not supported