דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
לפני מילוי הטופס מומלץ לקרוא בעיון את ההוראות למילוי הטופס
הנחיות למילוי הטופס
קראתי והבנתי
(חובה)
שדה חובה
מועד פינוי הנכס
(חובה)
שדה חובה
מספר משלם
(חובה)
שדה חובה
מספר נכס
סוג הנכס:
(חובה)
שדה חובה
מגורים
משרדים שירותים ומסחר
תעשייה ומלאכה
אחר
פירוט אפשרות אחרת
האם הוגשה בקשה לנכס הרוס/בשיפוץ
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
שם פרטי::
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות:
(חובה)
שדה חובה
דואר אלקטרוני
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
כתובת הנכס - ישוב מס` בית ודירה:
(חובה)
שדה חובה
עדכון כתובת למשלוח דואר:
(חובה)
שדה חובה
תאור מצב הנכס
(חובה)
שדה חובה
כל המבנה נהרס:
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
הגג פורק:
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
חלונות פורקו
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
ריצוץ נעקר
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
אין אינסטלציה וכלים סניטרים
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
שיפוץ מטבח בלבד
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
שיפוץ מקלחת בלבד
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
הנכס מחובר לחשמל
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
הנכס מחובר למים
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
צרף חשבונות מים לתקופת ההנחה המבוקשת
(חובה)
שדה חובה
בקשה מנומקת להגשת הבקשה באיחור
(חובה)
שדה חובה
צרף הסכם עם הקבלן שביצע את השיפוץ וחשבוניות התשלום
(חובה)
שדה חובה
צרף תמונות על מצב הנכס:
(חובה)
שדה חובה
צרף תמונות על מצב הנכס:
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים ומלאים . ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי למועצה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ``ל בכל האמצעים לרשותה כחוק. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת.
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
מחלקה
(חובה)
שדה חובה
שלח/י