דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
לפי חוק חופש המידע, תשנ"ח – 1998
נא למלא בקשה זו בצירוף אישור תשלום אגרת בקשה / פטור מאגרת בקשה
תאריך:
(חובה)
שדה חובה
פרטי המבקש/ת
שם פרטי:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד
(חובה)
שדה חובה
טלפון נוסף:
פקס:
כתובת דוא"ל:
(חובה)
שדה חובה
תאגיד:
מס' זהות / תאגיד:
(חובה)
שדה חובה
כתובת מלאה:
(חובה)
שדה חובה
אנא סמן/י את המשבצת המתאימה:
(חובה)
שדה חובה
אני אזרח ישראל
אני תושב ישראל
תאגיד רשום בישראל
פרטי הבקשה:
אני מבקש/ת לקבל את המידע שלהלן: (ניתן לצרף מכתב מודפס, אין חובה לפרט את הסיבה לבקשה)
(חובה)
שדה חובה
אגרת בקשה:
רצ``ב אסמכתה על תשלום אגרת בקשה בסך 20 ש``ח./ אישור הפטור *
(חובה)
שדה חובה
אם עלות הטיפול באיתור המידע המבוקש, מיונו והפקתו יעלו על 150 ש``ח נודיעך מה העלות המשוערת של ההפקה. תוצאות בקשתך יועברו אליך, ככל שהדבר ניתן ואפשרי במסגרת חוק חופש המידע.
התחייבות: אני מתחייב/ת לשאת באגרת טיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על 150 ש``ח*. במידה והממונה על חוק חופש המידע יודיע לי, כי עלות הטיפול בבקשתי גבוהה יותר, תידרש הסכמה נפרדת ממני להמשך הטיפול.
אנא קרא/י בעיון ואשר/י
(חובה)
שדה חובה
קראתי והבנתי
לחץ/י לקריאה:
חתימת המבקש/ת:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י