דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
לפני מילוי הטופס מומלץ לקרוא בעיון את ההוראות למילוי הטופס
הוראות למילוי הטופס
קראתי והבנתי
(חובה)
שדה חובה
מועד פינוי הנכס:
(חובה)
שדה חובה
מספר משלם:
(חובה)
שדה חובה
מספר נכס:
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות:
(חובה)
שדה חובה
דואר אלקטרוני:
טלפון נייד :
(חובה)
שדה חובה
יישוב:
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
מחוץ ליישוב, ברחבי המועצה (מ.א הגליל העליון)
איילת השחר - הרחבה
איילת השחר - קיבוץ ישן
ברעם
בתוך המועצה (לעובדי מועצה בלבד)
גדות
גונן - הרחבה
גונן - קיבוץ ישן
דן
דפנה
הגושרים - הרחבה
הגושרים - קיבוץ ישן
חולתה
יפתח - הרחבה
יפתח -קיבוץ ישן
יראון
כפר בלום - הרחבה
כפר בלום - קיבוץ ישן
כפר גלעדי
כפר הנשיא - הרחבה
כפר הנשיא - קיבוץ ישן
כפר סאלד
להבות הבשן - הרחבה
להבות הבשן - קיבוץ ישן
מחניים - הרחבה
מחניים - קיבוץ ישן
מלכיה - הרחבה
מלכיה - קיבוץ ישן
מנרה
מעיין ברוך - הרחבה
מעיין ברוך - קיבוץ ישן
משגב עם
נאות מרדכי
סאסא
עמיעד
עמיר
צבעון - הרחבה
צבעון - קיבוץ ישן
קדרים - הרחבה
קדרים - קיבוץ ישן
שדה נחמיה - הרחבה
שדה נחמיה - קיבוץ ישן
שמיר
שניר - קיבוץ ישן
שניר - הרחבה
כתובת הנכס - רחוב מס' בית ודירה
(חובה)
שדה חובה
סוג בקשה:
(חובה)
שדה חובה
דירה מקבלן
בקשה להמשך מתן הפטור
נכס ריק לקבלן בלבד
בקשה לנכס ריק
סוג נכס:
(חובה)
שדה חובה
מגורים
עסקים
תאור מצב הנכס:
(חובה)
שדה חובה
קובץ:
עדכון כתובת למשלוח:
(חובה)
שדה חובה
* הריני מצהיר בזאת כי הנכס ריק מחפץ ואדם (לרבות ריהוט כגון: שולחן, ספה, כיסאות, מוצרי חשמל וכל מטלטלין אחר) ואינו בשימוש ברציפות החל מיום :כל הפרטים לעיל נכונים ומלאים . ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי למועצה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ``ל בכל האמצעים לרשותה כחוק. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת אנא אשר/י
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
מחלקה:
(חובה)
שדה חובה
שלח/י