דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
הסיבות בגינן ניתן להגיש את הבקשה:
(חובה)
שדה חובה
תוקף ההצהרה - שנה אחת
1.בדירתי עליית גג שאין אליה גישה מוסדרת.
2.בדירתי עליית גג שבה לא קיימים פתחים או חלונות
3.גובהה המקסימאלי של עליית הגג 1.80 מ
אחר
פירוט אפשרות אחרת
פרטים אישיים:
שם פרטי:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
מצב אישי:
(חובה)
שדה חובה
רווק/ה
נשוי/אה
גרוש/ה
אלמן/ה
מען:
יישוב:
(חובה)
שדה חובה
מספר בית:
מספר נכס בגבייה:
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
הצהרה: • הנני מצהיר שאין עושים בעליית הגג שבביתי כל שימוש (למעט אחסון דוד מים ו/או מעבר צנרת). • כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים ולא החסרתי פרט כלשהו מהפרטים שהתבקשתי למלא. • אין לי התנגדות שפקח מטעם המועצה יבקר בנכס (בתאום מראש) לצורך ביקורת.
תאריך:
(חובה)
שדה חובה
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
מחלקה
(חובה)
שדה חובה
שלח/י