דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שם בעל הנכס:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה לבעל הנכס:
(חובה)
שדה חובה
מספר הנכס:
(חובה)
שדה חובה
מספר ת.זהות:
(חובה)
שדה חובה
טלפון לבירורים:
(חובה)
שדה חובה
ישוב/כתובת:
(חובה)
שדה חובה
מספר פקס:
דואר אלקטרוני:
(חובה)
שדה חובה
לכבוד: מועצה אזורית הגליל העליון אני החתום מטה.... מספר זהות.... מבקש בירור בעניין דרישת התשלום מספר............... (יש לציין את מספר דרישת התשלום שלגביה מבוקש הבירור), בשל טעות שחלה בדרישת התשלום, לפי כללי המים והביוב (תשלומים בעד שירותי מים וביוב במועצות אזוריות), התשע``ח- 2017 (להלן הכללים)
שם פרטי:
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
מספר ת.זהות:
(חובה)
שדה חובה
מבקש בירור בעניין דרישת התשלום מספר:
(חובה)
שדה חובה
להלן פרטים עדכניים בדבר דרישת התשלום
מספר זהות החייב:
(חובה)
שדה חובה
שטח המגרש המחויב:
(חובה)
שדה חובה
שימוש עיקרי בנכס:
(חובה)
שדה חובה
מועד הבקשה המקורי:
(חובה)
שדה חובה
כתובת הנכס:
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד:
(חובה)
שדה חובה
העניינים שלגביהם אני מגיש בקשה לבירור זו הם:
(חובה)
שדה חובה
השטח המחויב בתשלומי הקמה
זהות החייב בתשלומי הקמה
זהות החייב בתשלומי הקמה טעות סופר, טעות בתיאור אדם או נכס, בתאריך, במספר או בחישוב, או טעות טכנית אחרת בדרישת התשלום
יומו של תשלום קודם שלפי סעיף 01 לכללים מחייב את ביטול החיוב או את הקטנת סכום דרישת התשלום
להלן פירוט הבקשה ונימוקיה:
(חובה)
שדה חובה
תאריך:
(חובה)
שדה חובה
חתימה:
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
מחלקה
(חובה)
שדה חובה
שלח/י